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FORMULARIO DE DESCUENTO DIRECTO
El descuento directo es una forma efectiva de aportar a la lucha.

Nombre __________________________________________________________________

Dirección Postal ___________________________________________________________

Tel Residencia ____________________ Cel ____________________
Fax ____________

Ocupación ___________________________    Tel Trabajo ________________________

Correo electrónico ____________________________________________

Compromiso de cuota mensual $ _______________
(   ) Electrónico   (   ) Cheque

En caso de descuento directo incluya;

Nombre de Banco/Cooperativa ___________________________________________________

Número de Ruta __________________________
Número de Cuenta ____________________
(primeros 9 dígitos parte inferior izquierda del cheque)

Mi cuenta de Banco o Cooperativa es: (   ) cheque      (   ) ahorro

Este descuento se continuará haciendo hasta que notifique por escrito lo contrario.

Firma ____________________________________
Fecha: ___ de ______________de 20___

*Débito aparece a nombre del Centro de Comunicación Social Pedro Baigés Chapel.



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